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      補充工傷責任保險條款(深圳)

       華安財產保險股份有限公司

      補充工傷責任保險條款(深圳)

       

      總則

      第一條  本保險合同( 以下簡稱本合同 )由投保單、保險單或其他保險憑證及所附條款、與本合同有關的投保文件、聲明、批注、附貼批單其他書面文件構成。凡涉及本合同的約定,均應采用書面形式。

      第二條  凡在中華人民共和國(不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區,下同)境內合法成立的國家機關、企事業單位均可作為本合同的被保險人。

      保險責任

      第三條  保險期間,被保險人所雇傭并在本合同明細表中載明姓名的人員(以下簡稱雇員)因工傷致殘,并根據國家《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180-2006)的規定,經勞動保障行政部門認可的勞動能力鑒定機構鑒定傷殘程度為五至十級并與被保險人結束勞動關系的,按照《工傷保險條例》及所在省、市工傷保險條例的相關規定,應由被保險人承擔一次性工傷傷殘就業補助金的,保險人將根據本合同的約定,在本合同載明的賠償限額內負責賠償。

      責任免除

      第四條  由于下列原因造成的任何損失、費用或賠償責任,保險人不負責賠償:

      (一)被保險人或其代表的故意行為;

      (二)戰爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、恐怖主義活動、罷工、暴動、民眾騷亂;

      (三)行政行為、司法行為;

      (四)核輻射、核爆炸;

      (五)被保險人職員接觸、使用含有放射性物質的材料;

      (六)被保險人職員接觸、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物質。

      第五條  被保險人的雇員有下列情形之一,導致自身遭受人身損害的,保險人不負責賠償:

      (一)故意行為、犯罪行為、違反治安管理法律、法規和規章;

      (二)自殘、自殺、醉酒;

      (三)服用、吸食、注射毒品,或患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV 呈陽性);

      (四)未遵醫囑, 私自服用、涂用、注射藥物;

      (五)飲酒后或者服用國家管制的精神藥品、麻醉藥品后駕駛機動車;

      (六)無駕駛證,駕駛證失效或者被依法扣留、暫扣、吊銷期間駕駛機動車,駕駛與駕駛證載明的準駕車型不相符合的機動車;

      (七)無國家有關部門核發的有效操作資格證而使用各種專用機械、特種設備或特種車輛或類似設備裝置的;

      (八)投保補充工傷保險前已患有的職業病或既往疾病。

      第六條  對于下列損失、費用或責任,保險人不負責賠償:

      (一)除本合同列明負責賠償的項目外,其他超出被保險人職員所在地工傷保險和基本醫療保險診療項目目錄、藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用;

      (二)罰款、罰金或懲罰性賠款;

      (三)在合同或協議中約定的應由被保險人承擔的賠償責任,但即使沒有這種合同或協議,被保險人依法仍應承擔的賠償責任不在本款責任免除范圍內;

      (四)保險單中載明的應由被保險人自行承擔的免賠額;

      (五)國務院令第375號《工傷保險條例》(2003年4月16日通過)中第十五條中所列視同工傷的情形及其他非工傷事故。

      第七條  其他不屬于本合同責任范圍內的損失、費用和責任,保險人不負責賠償。

      賠償限額

      第八條  本合同每人賠償限額為每人一次性工傷傷殘就業補助金,是被保險人雇員月工資與工傷等級對應給付倍數的乘積。

      保險期

      第九條 本合同的保險期間按雙方約定,但最長不超過一年,以保險單載明的起訖時間為準。

      險費

      第十條 本合同保險費的交費方式分為躉交、半年交、季交和月交四種,由投保人在投保時選擇。

      保險人義務

      第十一條  本合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

      第十二條  保險人按照第二十五條的約定,認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

      第十三條  保險人收到被保險人的賠償保險金的請求后,應當及時對是否屬于保險責任作出核定;情形復雜的,應當在三十日內作出核定;情形特別復雜的,由于非保險人可以控制的原因導致核定困難的,保險人應與被保險人商議合理核定期間,并在商定的期間內作出核定。

      保險人應當將核定結果通知被保險人;對屬于保險責任的,在與被保險人達成賠償保險金的協議后十日內,履行賠償保險金義務。本合同對賠償保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行賠償保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償保險金通知書,并說明理由。

      第十四條  保險人自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其賠償保險金的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定賠償保險金的數額后,應當支付相應的差額。

       

      投保人、被保險人義務

      第十五條  訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

      投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除保險合同。

      前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。發生保險事故的,保險人應當承擔賠償保險金的責任。

      投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償保險金的責任,并不退還保險費。

      投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償保險金的責任,但應當退還保險費。

      保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償保險金的責任。

      第十六條  投保人應按照本合同的約定交付保險費。本合同約定一次性交付保險費或對保險費交付方式、交付時間沒有約定的,投保人應在保險責任起始日前一次性交付保險費;約定以分期付款方式交付保險費的,投保人應按期交付第一期保險費。投保人未按本款約定交付保險費的,本合同不生效,保險人不承擔保險責任。

      如果發生投保人未按期足額交付保險費或不按約定日期交付第二期或以后任何一期保險費的情形, 從違約之日起,保險人有權解除本合同并追收已經承擔保險責任期間的保險費和利息,本合同自解除通知送達投保人時解除;在本合同解除前發生保險事故的,保險人按照保險事故發生前保險人實際收取的保險費總額與投保人應當交付保險費的比例承擔保險責任,投保人應當交付保險費是指按照付款約定截至保險事故發生時投保人應該交納的保險費總額。

      第十七條  在本合同有效期內,保險標的的危險程度顯著增加的,被保險人應及時書面通知保險人,保險人可視情況增加保險費或者解除本合同。

      被保險人未予通知的,因危險增加而發生之保險事故,保險人不承擔賠償責任。

      第十八條  被保險人應嚴格遵守有關安全生產和職業傷病防治的法律、法規和規章,采取合理的預防措施,預防保險事故發生。對保險人提出的消除不安全因素和隱患的書面建議,被保險人應該認真付諸實施。

      因被保險人未履行前款約定的義務而導致保險事故發生的,保險人有權拒絕賠償;對因此而導致其賠償責任擴大的,保險人有權對擴大的部分拒絕賠償。

      第十九條  被保險人因在職人員變動需要增加雇員人數或變更人員清單,被保險人應書面通知保險人保險人審核同意出具書面的確認函并收取相應的保險費后開始承擔保險責任。所變更雇員的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。

      被保險人因在職人員變動需要減少雇員人數,被保險人應書面通知保險人,對所減少人員的保險責任自被保險人申請的終止日起終止,未注明終止日期的以書面送達保險人處之日起立即終止,保險人審核同意后退還自下一承保月度起的保險費

      第二十條  知道保險事故發生后,被保險人應該:

      (一)盡力采取必要、合理的措施,防止或減少損失,否則,對因此擴大的損失保險人不承擔賠償責任。

      (二)四十八小時內通知保險人,并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況;故意或因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任。但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

      (三)保護事故現場或保存事故記錄,允許并且協助保險人進行事故調查。

      第二十一條  發生保險事故后,未經保險人書面同意,被保險人對受害人及其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償,保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額,保險人有權重新核定,不屬于本保險責任范圍或超出應賠償限額的,保險人不承擔賠償責任

      在處理索賠過程中,保險人有權自行處理由其承擔最終賠償責任的任何索賠案件,被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協助。

      被保險人未履行前款約定的義務導致其賠償責任擴大的,保險人有權扣減賠償金額或拒絕賠償。

      第二十二條   被保險人獲悉可能發生訴訟、仲裁時,應立即以書面形式通知保險人;接到法院傳票或其他法律文書后,應將其副本或復印件及時送交保險人。保險人有權以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜,被保險人應提供有關文件,并給予必要的協助。

      對因未及時提供上述通知或必要協助導致擴大的損失,保險人不承擔賠償責任。

      第二十三條  被保險人應及時向保險人提供與索賠相關的各種證明和資料,并確保其真實、完整。

      因被保險人未履行前款約定的義務,導致部分或全部保險責任無法確定,保險人對無法確定的部分不承擔賠償責任。

      第二十四條  被保險人在請求賠償時,應當如實向保險人說明與本合同保險責任有關的其他保險合同的情況。被保險人未如實說明情況導致保險人多支付保險賠償金的,保險人有權向被保險人追回應由其他保險合同的保險人負責賠償的部分。

      第二十五條  被保險人雇員因工傷致殘的由被保險人作為申請人填寫索賠申請書提供下列證明和資料

      (一)保險及保險費費憑證

      (二)被保險人雇員戶籍證明身份證明

      (三)工傷事故報告書復印件;

      (四)工傷待遇核定書原件;

      (五)勞動能力鑒定書原件;

      (六)工傷認定書復印件;

      (七)被保險人與雇員解除勞動關系的證明;

      (八)被保險人支付雇員的一次性工傷傷殘就業補助金憑證即雇員的收款收據;

      (九)被保險人保險金收款收據;

      (十)被保險人雇員投保清單;

      (十一)被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

      被保險人未履行前款約定的索賠材料提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實的部分不承擔賠償責任。

       

      賠償處理

      第二十六條  發生保險事故后,保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎:

      (一)被保險人險人與向其提出賠償要求的所雇人員或其他索賠權利人協商并經保險人確認;

      (二)仲裁機構裁決;

      (三)人民法院判決;

      (四)保險人認可的其他方式。

      第二十七條  發生工傷責任,保險人按以下約定賠償:

      (一)被保險人按雇員月工資與給付倍數的乘積向雇員給付一次性工傷傷殘就業補助金;

      (二)雇員月工資高于統籌地區上年度職工月平均工資的百分之三百的,按照統籌地區上年度職工月平均工資的百分之三百計算;雇員月工資低于統籌地區上年度職工月平均工資的百分之六十的,按照統籌地區上年度職工月平均工資的百分之六十計算;

      (三)一次性工傷傷殘就業補助金給付倍數以國家工傷保險政策的有關規定確定,并由保險人在保險單上載明。

      第二十八條  發生保險事故時,如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲得賠償,則本保險人按照本合同的賠償限額與其他保險合同及本合同的賠償限額總和的比例承擔賠償責任。

      其他保險人應承擔的賠償金額,本保險人不負責墊付。若被保險人未如實告知導致保險人多支付賠償金的,保險人有權向被保險人追回多支付的部分。

      第二十九條  發生保險責任范圍內的損失,應由有關責任方負責賠償的,保險人自向被保險人賠償保險金之日起,在賠償金額范圍內代位行使被保險人對有關責任方請求賠償的權利,被保險人應當向保險人提供必要的文件和所知道的有關情況。

      被保險人已經從有關責任方取得賠償的,保險人賠償保險金時,可以相應扣減被保險人已從有關責任方取得的賠償金額。

      保險事故發生后,在保險人未賠償保險金之前,被保險人放棄對有關責任方請求賠償權利的,保險人不承擔賠償責任;保險人向被保險人賠償保險金后,被保險人未經保險人同意放棄對有關責任方請求賠償權利的,該行為無效;由于被保險人故意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的,保險人可以扣減或者要求返還相應的保險金。

      第三十條  保險賠償結案后,保險人不再負責賠償任何新增加的與該次保險事故相關的損失、費用或賠償責任。

      第三十一條  被保險人向保險人請求賠償保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

      爭議處理和法律適用

      第三十二條  因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構且爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向中華人民共和國人民法院起訴。

      第三十三條  本合同的爭議處理適用中華人民共和國法律。

      其他事項

      第三十四條  本合同成立后,投保人可要求解除本合同。投保人要求解除本合同的,應當向保險人提出書面申請,本合同自保險人收到書面申請時終止。

      第三十五條  本合同成立后,保險人根據《保險法》規定或者本合同約定要求解除本合同的,除保險法另有規定或本合同另有約定外,本合同自解除通知送達投保人最后所留通訊地址時終止。

      第三十六條  在保險單中載明的保險責任起始日前,投保人要求解除本合同的,除本合同另有約定外,投保人應當按照保險費5%的比例向保險人支付手續費,保險人退還已收取的保險費。

      在保險單中載明的保險責任起始日后解除本合同的,除本合同另有約定外,保險人應向投保人退還未滿期保險費。

      如果解除時,本合同項下仍有尚未賠償結案的保險事故,保險人可在賠償結案后再向投保人退還未滿期保險費。

      釋義

      第三十七條  本合同中除非文意另有所指,下列詞語具有如下含義

      工傷:工傷認定的依據是國務院第375號令《工傷保險條例》(2003年4月16日通過)第十四條。被保險人雇員因下列情形之一的,應當認定為工傷:

      1. 在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

      2. 工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

      3. 在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

      4. 患職業病的;

      5. 因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

      6. 在上下班途中,受到機動車事故傷害的;

      7. 法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

      職業病:是指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中,因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。職業病的分類和目錄由國務院衛生行政部門會同國務院勞動保障行政部門規定、調整并公布。職業病傷殘等級的鑒定辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門制定。

      未滿期保險費:是指保險費X0.75X(1-經過月數/n),不足月的日數按1個月計算。年交n=12;半年交n=6;季交n=3。

      勞動保障行政部門:是指當地負責社會保險的行政主管部門。

      雇員月工資:指依據國務院于2003年4月16日通過的《工傷保險條例》的規定,被保險人雇員因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。

      艾滋病:是指獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)。

      艾滋病病毒:是指人類免疫缺陷病毒(HIV)。在血清學檢驗中HIV抗體如呈陽性,則可認定為感染艾滋病病毒或者患艾滋病。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應按世界衛生組織制定的定義為準。

      保險人:是指華安財產保險股份有限公司。

       

       

       

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